Form Pasang Baru

Tanggal Daftar

Nama Lengkap

Alamat Sesuai KTP

Nomer HP

Pekerjaan

Jalan

Perumahan

Blok/No. :

Dusun

RT

Kecamatan

Kelurahan

Tentukan titik lokasi rumah yang diajukan. Silahkan "cari alamat" dan klik pada peta untuk menentukan titik koordinat.

Daya Listrik

Status Tanah

Luas Bangunan Rumah

Upload KTP